堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，立足以人民健康為根本導向，聚焦“惠民生福祉、促改革落地、保基金安全、優服務效能、強隊伍建設”核心目標，以精準有力、務實高效的過硬舉措，織密醫療保障網絡、推動三醫協同治理、夯實基金安全底線、提高公共服務效能、發揮醫保鐵軍作用，賦能醫保事業高質量發展，為我縣經濟社會高質量發展筑牢堅實根基，以奮進姿態開啟“十五五”新征程。

一、保障惠民，在增進民生福祉上精準發力

1.持續推進參保擴面。依托“一人一檔”數據庫精準畫像、動態管理，聚焦外賣配送、快遞物流等靈活就業和新業態從業人員，分類施策推進精準擴面，持續鞏固戶籍人口參保率，確保全年基本醫保參保人數54.90萬人以上。

2.辦好民生實事項目。圍繞減輕群眾負擔，持續提升重點人群保障水平。提高0-6歲兒童門診報銷比例，實現省內同等級醫療機構報銷待遇無差別，全縣定點機構達到13家。實行生育服務包全額保障，為全參保孕產婦提供生育服務包，對政策范圍內生育服務費用全額保障，落實生育支持政策促進城鄉融合發展。深化長護險創標提效，探索新增重度失智人員待遇保障，進一步擴大保障覆蓋面。

3.提升長護險規范水平。嚴格執行《長期護理保障失能等級評估規范》，加強數字化監管手段，持續強化待遇享受人員動態稽核監管，推進長護險工作規范化、標準化提質增效。助力嘉興市開展長期護理保險服務標準化國家級試點，協助配合嘉興市制定《護理服務質量規范》省級地方標準。落實省“八統一”政策標準，推進輔具租賃服務，提升長期護理服務的規范化、專業化水平。

4.構建多層次醫保體系。對標對表省級統籌要求，開展基本醫療保險基金測算，按時足額上解省級統籌資金。主動加強與財政、衛生健康等部門的溝通，扎實做好省級統籌政策銜接落地，同步開展政策培訓與業務指導，確保政策調整平穩過渡。配合市局推動“嘉興大病無憂”保障模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉型，多措并舉開展投保推廣，依托新居民積分加分等激勵措施，引導新就業形態勞動者、外來務工人員等群體主動參保、持續參保。落實醫療救助兜底保障政策，應救盡救，防范因病致貧返貧。

5.探索醫保基金共濟。積極爭取省市醫保部門支持，探索職工基本醫療保險、居民基本醫療保險基金共濟使用。探索在“一老一小”重點群體中擴大大病保險基金支付范圍，進一步強化基本醫療保險抗風險能力。

二、改革發展，在賦能三醫協同上縱深推進

6.加強醫保協議管理。嚴把定點準入關口，按照《嘉興市基本醫保定點醫藥機構資源配置規劃實施意見》和2026年度配置計劃，結合基金運行和市場需求等因素開展醫保定點醫藥機構準入工作。嚴格規范定點機構協議簽訂、履行、考核全流程管理，強化動態稽查與履約評價，健全退出機制，推動定點醫藥機構規范服務行為。

7.深化支付方式改革。配合市局科學測算預算總額。縱深推進醫保支付方式改革，強化數據質量提升與病案質控，加強與定點醫療機構協同聯動，落實數據發布、信息反饋、政策指導、病案評審，引導機構主動控費、規范診療，發揮醫保支付杠桿作用，助力機構健康發展。探索推進縣域醫共體“醫保一體化”改革。

8.規范醫療服務價格。根據國家、省、市統一部署，做好國家醫療服務價格項目立項指南分批落地和價格治理工作，配合完善數據測算、落地執行、宣傳解讀、數據監測和影響分析等環節，確保改革舉措平穩實施。加強調研走訪，開展價格監測與糾偏指導，及時防范化解價格風險，助力公立醫院高質量發展。

9.擴面提質藥械集采。配合市局完善藥械采購監測機制，落實招采考核、部分價格風險藥品核查處置工作，杜絕公立醫療機構線下采購等違規行為。根據市局部署，推進“云藥房”擴容提質、集采藥品“三進”行動，鼓勵設立“醫保惠民專柜”。支持我縣中醫藥傳承發展，做好中藥飲片帶量采購品種落地工作。

10.推動區域一體聯動。持續拓展長三角示范區醫保經辦聯辦事項，爭取醫保個人賬戶跨省共濟使用在長三角示范區率先上線。探索“醫保影像云”跨省應用，實現青吳嘉三地檢查、檢驗結果共享，提高跨區域診療銜接效率和醫保基金使用效能。探索示范區醫保目錄融合統一，加快長三角醫保一體化改革進程。

三、監管護航，在守護基金安全上持續加力

11.縱深開展專項整治。圍繞省醫保局部署的打好一場“突擊戰”，聚焦違規外配處方與“陰陽價格”、超量開藥、虛假診療三個小切口問題整治，辦好落地惠民政策、應用“一人一檔”、推進集采藥品“三進”等五項民生實事和市醫保局部署的“打擊精神病類醫療機構騙保、公職人員規范使用醫保基金、公立民營醫院間轉診秩序監管等”八個專項行動，深化開展醫保基金管理突出問題專項整治。著力健全長護險監管，規范評估管理與隊伍建設，推動評價結果與費用結算掛鉤，強化服務質量日常監管與考核評價，探索AI智能監管模式，保障基金支出安全、提升服務質量。落實服務質量評價，實現閉環管理。

12.健全常態監管機制。壓緊壓實定點醫藥機構自我管理主體責任、醫保行政部門監管責任及醫保經辦機構日常核查責任，組織開展自查自糾、綜合巡查、飛行檢查等行動，對醫保基金使用及醫保政策執行情況開展全方位綜合監管，同時依托點穴式、穿透式檢查，以“四不兩直”形式，加大精準打擊力度，對重點領域存在的普遍性問題實施系統性治理，查處一個點整治一個面。

13.構建監管聯動格局。落實“三醫”聯動協同監管機制，推動政策協同、信息聯通、監管聯動。暢通與公安、檢察院等部門線索流轉渠道，強化行刑銜接、行紀銜接，同時聚焦服刑人員等重點群體，落實信息共享機制，及時辦理醫保待遇取消手續，嚴防基金流失。

14.推廣智能監管應用。全力支持縣第一人民醫院深化開展國家局智能監管改革試點，積極推廣試點經驗，指導縣內醫保定點醫藥機構建設或上線應用智能監控系統，提高醫保智能監管事前提醒系統和規則覆蓋率。指導機構深入分析研究醫保智能審核規則，嵌入智能監控系統全流程應用，從源頭防范醫保違規行為。

四、服務增效，在深化數字轉型上全面提速

15.精準開展政策宣傳。積極推廣應用嘉興醫保宣傳碼，深化應用12393智能咨詢平臺，針對不同群體精準推送個性化政策宣傳，持續拓展線上+線下宣傳渠道。提高醫保政策宣傳精準性，線下依托各鎮（街道）黨群服務中心、人大代表聯絡站、政協委員會客廳等陣地，面對面開展政策解讀和普法宣傳；線上采用群眾喜聞樂道的圖文解讀等形式，增強政策宣傳的趣味性和傳播力。

16.實行異地就醫監測。聚焦基金運行的關鍵數據，持續加強數據動態監測、分析預警，定期向醫療機構推送就醫流向、轉外就醫病種結構、基金收支變化等對比分析，協助醫療機構控制成本、規范診療、加強醫療學科建設，形成良好的激勵約束機制。同時，探索加強異地就醫備案及結算費用監控，對比分析參保人在同一醫療機構高頻次就醫購藥等異常行為，打擊違規報銷。

17.優化經辦服務規程。完善縣鎮兩級醫保經辦內控管理，健全崗位制約、流程管理、風險預警的全鏈條內控機制，依托經辦內控智能管理平臺，建立起不同使用人群、不同層級、不同內審條目自我檢查機制，加強自我評估和管理。繼續深化“醫銀、醫企+”服務模式，強化“醫醫”合作。

五、作風塑形，在干部隊伍建設上對標提標

18.筑牢政治建設根基。開展樹立和踐行正確政績觀學習教育，認真落實學習研討、查擺問題、整改整治、建章立制、開門教育等工作安排。從黨性上找差距、查根源、強修養，堅持與“清理舊賬”破難攻堅等專項行動結合，邊查邊改、立行立改，防范和糾治政績觀偏差，持之以恒推進全面從嚴治黨。落實意識形態工作責任制，定期分析研判，加強網絡輿情監測，積極引導輿論走向。

19.提升黨建工作質效。持續加強“紅色醫管家”機關黨建品牌建設，扎實開展“三會一課”、主題黨日等黨內組織生活，強化理論武裝。常態化開展“傳幫帶”、談心談話，及時了解掌握干部職工思想動態，提高干部歸屬感。找準年輕干部“拔節孕穗”的關鍵發力點，優化干部隊伍建設。深化四方黨建聯建工作，充分發揮業務資源優勢，定期開展“我為群眾辦實事”“三送三提”助企服務行動等，持續做好困難家庭“1+X”組團幫困。

20.從嚴抓實內部管理。開展“廉動醫保·奮楫篤行”專項行動，厘清職能邊界與崗位職責，探索內部線索流轉處置機制，構建執行有力、協同高效的工作體系。深化應用公權力大數據監管平臺，運用信息化手段精準排查政策執行、基金使用等關鍵環節的廉政風險和管理漏洞，提升內部管理的精準度和有效性。嚴格落實信訪工作責任制，分類梳理醫保民生領域信訪問題，派業務骨干“隨駐”社會治理中心，努力提高初訪化解率。